理工生のための
入学準備説明会・教材購入会参加申込みフォーム

参加をご希望の方はお手数ですが、下記項目をご入力のうえ、送信してください。

相談会予約日時 必須
ご入学予定者・氏名 必須
(姓) (名)
ご入学予定者・フリガナ 必須
(姓) (名)
保護者・氏名
(姓) (名)

※保護者様にも学生と同様のメルマガをご希望の方はご記入ください。

保護者・フリガナ
(姓) (名)

※保護者様にも学生と同様のメルマガをご希望の方はご記入ください。

ご来場人数 必須
住所 必須

- 住所自動入力

建物名・お部屋番号は下記にご記入ください。

自宅電話番号 必須

入力例:03-1234-5678
※半角数字、ハイフン(-)付きで入力してください。

携帯番号

入力例:090-1234-5678
※半角数字、ハイフン(-)付きで入力してください。

「入学予定者」「保護者」の両方またはいずれかを必ずご入力下さい。
(教科書情報や学習用早稲田パソコンの情報などメールマガジンを随時お送りいたします。)

ご入学予定者・メールアドレス 必須

[入力確認用]

※携帯電話の場合、ドメイン「@wcoop.ne.jp」の指定受信設定をお願いいたします。

保護者・メールアドレス 必須

[入力確認用]

※保護者メールアドレスにもメルマガご希望の方はご記入下さい。

※携帯電話の場合、ドメイン「@wcoop.ne.jp」の指定受信設定をお願いいたします。

入学予定学部 必須
入学予定学科

※入学学部を選択頂くと、該当の選択学科が表示されます。

入学形態 必須
入学年月

ご希望の資料

※提携不動産各社からタイムリーな物件情報を数日中にご提供させていただきます。今後、連絡が不要になった場合は皆さまより各社へ不要のお申し出をしてください。